Asistencia Financiera de Jewish Family Service Su Nombre Inicial del Segundo Nombre Apellido Su Dirección Línea de Dirección 2 (Número de Apt.) Opcional Ciudad Estado Código Postal Número de Teléfono Correo Electrónico Información de Contacto Secundario Fecha de Nacimiento Raza —Please choose an option—BlancoNegro o AfroamericanoAsiáticoNativo de Hawái u otro PacíficoDos o más razasOtro, por favor especifique ¿Es usted Hispano o Latino? SíNo Identidad de Género MujerHombreNo binarioPrefiero no decirOtro Si es otro, por favor especifique ¿Es usted un refugiado o asilado? SíNo ¿Cuántos miembros de la familia viven actualmente en su hogar? Por favor enumere cada miembro del hogar, su género y edad. Ejemplo: Mary Smith, F, 18 ¿Por qué necesita esta asistencia? ¿Está actualmente empleado? —Please choose an option—SíNoRecibiendo Seguro por DiscapacidadRecibiendo Beneficios por JubilaciónOtro ¿Cuántas fuentes de ingreso tiene en su hogar? ¿Cuál es su ingreso mensual del hogar? ¿Cuál es su ingreso individual anual total? ¿Está solicitando asistencia para alquiler? SíNo ¿Cuál es su situación actual de vivienda? ¿Usted: —Please choose an option—AlquilaPoseeArrienda con opción a compraAlquila de la familiaParticipa en Sección 8Participa en Sección 42SubarriendaSin contratoOtro ¿Ha recibido ayuda de otros programas de asistencia para alquiler? (como Acción Comunitaria, YWCA, Autoridad de Vivienda) ¿Qué años y meses? ¿Está enfrentando alguna de estas dificultades? Actualmente atrasado en el alquilerHa recibido un aviso de desalojoActualmente sin hogarAcumulado tasas atrasadasOtro ¿Está atrasado en otras facturas? ¿Cómo se enteró de nosotros? For more information on emergency financial assistance, please call 801-746-4334.